姓   名

性 别

出生年月

贴一寸白底照片

身份证号码

工作单位

初领证

日  期

通讯地址

手 机

号 码

申请作业

类    别

准 操

项 目

声明承诺

自取证以来一直从事相应作业，没有违章操作造成严重后果，没有2次以上违章行为；没有其他安全生产违法行为受到行政处罚的情况。

（用人单位盖章）

（本人签字）：

年   月   日

本人身体健康，并无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。填写的个人信息和报名材料内容真实。本人对以上信息的真实性负责，如有隐瞒，相关责任全部由本人承担。 

（本人签字）：  

      年   月   日

培训机构

意    见

                               （盖章）

                             年    月   日             

考核部门

意    见

    （盖章）  

                                  年    月   日  

审核审批

意    见

    （盖章）

                                   年   月   日